關(guān)于燕羅街道深圳市三諾電子有限公司載貨電梯更換工程“8·4”高處墜落死亡事故的調(diào)查報(bào)告

　　2022年8月4日，燕羅街道深圳市三諾電子有限公司載貨電梯更換工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、寶安市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　深圳市京都電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱京都公司），成立日期：2015年03月18日，法定代表人：鐘偉龍，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：914403003266996406，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市龍崗區(qū)南灣街道平吉大道9號(hào)華熠大廈B座1303室，經(jīng)營(yíng)范圍：電梯銷售、安裝及維修保養(yǎng)等。資質(zhì)類別：特種設(shè)備生產(chǎn)許可證，其許可項(xiàng)目為電梯安裝（含修理）。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　深圳市三諾電子有限公司（以下簡(jiǎn)稱三諾公司），成立日期：1996年7月3日，法定代表人：劉志堅(jiān)，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91440300279250743C，類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），住所：深圳市寶安區(qū)燕羅街道塘下涌社區(qū)洋涌路74號(hào)二樓，經(jīng)營(yíng)范圍：電子產(chǎn)品生產(chǎn)組裝等。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)概況

　　三諾公司廠區(qū)內(nèi)的3臺(tái)載貨電梯因使用時(shí)間年份較長(zhǎng)且故障頻率高，于是三諾公司向京都公司購(gòu)買了3臺(tái)新的載貨電梯進(jìn)行更換，雙方簽訂了《載貨電梯采購(gòu)合同》《載貨電梯更換工程施工合同》，并在合同內(nèi)明確各自安全管理要求，根據(jù)合同約定由京都公司負(fù)責(zé)電梯運(yùn)輸、安裝、維修保養(yǎng)等工作。

　　2022年6月16日，3臺(tái)新的載貨電梯運(yùn)達(dá)三諾公司，6月20日京都公司開始進(jìn)行載貨電梯安裝作業(yè)。事發(fā)時(shí)，京都公司正在安裝廠區(qū)內(nèi)6號(hào)新載貨電梯。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

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　　2022年8月4日8時(shí)20分許，京都公司電梯安裝工人駱春漢、王志新（死者）來(lái)到三諾公司廠區(qū)三樓的6號(hào)載貨電梯安裝位置進(jìn)行電梯導(dǎo)軌支架安裝作業(yè)。開始作業(yè)后，駱春漢負(fù)責(zé)使用電鉆鉆孔及安裝電梯導(dǎo)軌支架，王志新負(fù)責(zé)遞送工具、材料等協(xié)助安裝工作。10時(shí)35分許，駱春漢在電梯井內(nèi)用電鉆將電梯井右側(cè)墻壁（四樓位置）鉆穿了三個(gè)安裝孔，接著需要王志新將三根螺絲從墻外的鉆孔穿進(jìn)電梯井內(nèi)方可進(jìn)行下一步安裝工作。于是王志新將電梯轎廂從位于電梯井三樓中間位置向下開至距離到三樓樓面還差約50公分才齊平（同一水平面）的位置時(shí)便將轎廂停下，接著拿著螺絲從轎廂內(nèi)出到三樓電梯口，隨后步行到四樓將螺絲穿進(jìn)鉆孔內(nèi)。10時(shí)44分許，王志新從四樓回到三樓6號(hào)電梯口位置，下一步工作是回到電梯轎廂內(nèi)切割角鐵等工作，其在回轎廂時(shí)不慎從三樓樓面與轎廂之間的間隙（水平方向約22公分，垂直方向約50公分）墜落至一樓電梯井地面（墜落高度約12米）。                 

圖1 現(xiàn)場(chǎng)工人指認(rèn)的事故現(xiàn)場(chǎng)照片

　　經(jīng)查：

　　1. 工人駱春漢、王志新均為京都公司員工，駱春漢負(fù)責(zé)電梯安裝工作，王志新負(fù)責(zé)搬運(yùn)、遞送工具與材料等協(xié)助方面的電梯安裝工作。駱春漢已取得特種設(shè)備從業(yè)人員電梯安裝維修證（證件編號(hào)：441624199208205230）；王志新于2022年4月份入職，已取得京都公司對(duì)其安裝施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)能力培訓(xùn)合格的《課程結(jié)業(yè)證書》（證書編號(hào)：JD441624198810245230）。

　　2. 事發(fā)前，涉事電梯轎廂為王志新在操作，其未將轎廂停至與三樓樓面處在同一水平面上，導(dǎo)致三樓樓面與轎廂之間形成間隙，測(cè)得該間隙水平方向約為22公分，垂直方向約為50公分。

圖2 三樓樓面與轎廂之間形成的縫隙照片

　　3. 通過(guò)事發(fā)前監(jiān)控視頻可見(jiàn)：涉事三樓6號(hào)電梯口位置設(shè)置有封堵?lián)醢宸雷o(hù)，王志新從四樓回到三樓6號(hào)電梯口位置后，先將封堵電梯口的防護(hù)擋板移開，接著在電梯口位置停留了約17秒后要回到電梯轎廂內(nèi)切割角鐵等工作時(shí)，不慎從三樓樓面與轎廂之間的間隙墜落。

　　4. 京都公司制定有《電梯安裝與維修保養(yǎng)作業(yè)安全操作規(guī)程》《電梯無(wú)腳手架安裝施工組織方案》，王志新作業(yè)過(guò)程中未嚴(yán)格按照該操作規(guī)程進(jìn)出涉事電梯轎廂，違反了公司《電梯安裝與維修保養(yǎng)作業(yè)安全操作規(guī)程》第十二條“進(jìn)出轎廂看清轎廂位置，以防踏空墜落發(fā)生意外”及《電梯無(wú)腳手架安裝施工組織方案》第十九條（安裝其它導(dǎo)軌）的工藝流程將移動(dòng)轎廂平臺(tái)開至對(duì)應(yīng)層門地坎齊平處進(jìn)行作業(yè)（詳見(jiàn)圖3）的規(guī)定。

圖3 《電梯無(wú)腳手架安裝施工組織方案》工藝流程示意圖

　　5. 京都公司雖對(duì)王志新進(jìn)行過(guò)安裝施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)能力培訓(xùn)，但對(duì)其在安全教育培訓(xùn)上僅進(jìn)行過(guò)口頭安全教育，除提供有一份員工簽名的《特種設(shè)備安全會(huì)議記錄》《維保部例行會(huì)議簽到表》與相關(guān)照片外，無(wú)其他培訓(xùn)記錄和考核記錄。

　　6. 京都公司安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除移動(dòng)電梯轎廂平臺(tái)與樓面未齊平存在踏空風(fēng)險(xiǎn)的事故隱患。  

　　7. 京都公司主要負(fù)責(zé)人鐘偉龍未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電梯安裝工人在作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8. 三諾公司與京都公司在合同內(nèi)明確了雙方安全管理要求，三諾公司對(duì)京都公司入場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了申報(bào)登記及外來(lái)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)告知，要求作業(yè)人員做好教育培訓(xùn)及配戴安全防護(hù)用品上崗；在電梯安裝過(guò)程中，三諾公司安排了安全員及保安員進(jìn)行安全巡查；提供了《安全協(xié)議書》《企業(yè)外來(lái)作業(yè)內(nèi)部申報(bào)表》《外來(lái)作業(yè)告知卡》《外來(lái)施工安全巡查表》等材料。

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　　事故發(fā)生后，工人駱春漢趕到一樓電梯井內(nèi)時(shí)看到王志新躺在地面不斷喘氣并說(shuō)手受傷，隨后駱春漢立即聯(lián)系其他工友將王志新抬出電梯井并用車將其送往醫(yī)院搶救，后其經(jīng)搶救無(wú)效死亡。廣東中一司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)書（粵中一鑒[2022]病鑒字第0158號(hào)）證明王志新的死亡原因?yàn)?系因觸碰較大面積之鈍性物體（如高墜）致肺、肝臟挫傷致失血性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故共造成1人死亡。死者王志新，男，33歲，廣東省和平縣人。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣108萬(wàn)元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　工人王志新安全意識(shí)不足，操作涉事電梯轎廂移動(dòng)時(shí)未將轎廂平臺(tái)開至與樓面齊平，導(dǎo)致三樓樓面與轎廂存在踏空風(fēng)險(xiǎn)的間隙，當(dāng)其要從三樓電梯口處回到轎廂內(nèi)時(shí)，不慎踏空從該間隙墜落至電梯井一樓地面，造成本起事故。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 京都公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除移動(dòng)電梯轎廂平臺(tái)與樓面未齊平存在踏空風(fēng)險(xiǎn)的事故隱患。

　　2. 京都公司主要負(fù)責(zé)人鐘偉龍履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電梯安裝工人在作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，燕羅街道深圳市三諾電子有限公司載貨電梯更換工程“8·4”高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　京都公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除移動(dòng)電梯轎廂平臺(tái)與樓面未齊平存在踏空風(fēng)險(xiǎn)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。同時(shí)，建議由寶安市場(chǎng)監(jiān)管局將事故情況通報(bào)給龍崗市場(chǎng)監(jiān)管局，加強(qiáng)對(duì)京都公司安全檢查。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1. 工人王志新安全意識(shí)不足，操作涉事電梯轎廂下降時(shí)未將轎廂停至與三樓樓面位于同一水平面上的位置，導(dǎo)致本人不慎從三樓樓面與轎廂之間形成的縫隙發(fā)生高墜事故，致使本人受傷后死亡。王志新應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

　　2. 京都公司主要負(fù)責(zé)人鐘偉龍履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電梯安裝工人在作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　六、政府部門監(jiān)督管理情況

　　有關(guān)政府部門和屬地街道安全監(jiān)督管理情況如下：

　　（一）寶安市場(chǎng)監(jiān)管局安全監(jiān)督管理情況

　　根據(jù)《中共深圳市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈深圳市黨政部門及中央和省駐深有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)〉的通知》（深編〔2022〕14 號(hào)）第二十八條（市市場(chǎng)監(jiān)管局）第5項(xiàng)：“依法定職責(zé)負(fù)責(zé)電梯安裝、維修、檢測(cè)、保養(yǎng)和電梯安全的監(jiān)督管理，并承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任”。

　　2022年6月16日，京都公司向?qū)毎彩袌?chǎng)監(jiān)管局提交了三諾公司電梯《深圳市特種設(shè)備安裝改造大修告知書》后，寶安市場(chǎng)監(jiān)管局受理了該電梯施工的告知材料。寶安市場(chǎng)監(jiān)管局在三諾公司載貨電梯更換安裝施工環(huán)節(jié)審查了施工單位《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，核實(shí)了京都公司的特種設(shè)備安裝許可證資質(zhì)；審查了涉事電梯《××電梯產(chǎn)品合格證書》，審核了電梯質(zhì)量是否符合特種設(shè)備相關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范。  

　　寶安市場(chǎng)監(jiān)管局制定了《寶安市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)2021年度特種設(shè)備使用單位日常監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》《寶安市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)2022年度特種設(shè)備使用單位日常監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，按照全年轄區(qū)使用單位監(jiān)督檢查比例不少于5%原則，依托“市場(chǎng)監(jiān)管系統(tǒng)/雙隨機(jī)抽查”軟件系統(tǒng)，寶安市場(chǎng)監(jiān)管局開展特種設(shè)備使用環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察和節(jié)能監(jiān)管，截止事故發(fā)生，對(duì)三諾公司進(jìn)行了3次特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，提供了3份《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查記錄》。

　?。ǘ┭嗔_街道辦事處安全監(jiān)督管理情況

　　燕羅街道辦事處于2021年7月14日下發(fā)了《關(guān)于做好工業(yè)企業(yè)、工業(yè)園區(qū)涉外來(lái)作業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（深寶燕安辦通〔2021〕66號(hào)），要求街道工業(yè)企業(yè)、工業(yè)園區(qū)落實(shí)外來(lái)作業(yè)安全管理措施，安排安格員督促企業(yè)做好外來(lái)作業(yè)的報(bào)備和監(jiān)管。

　　今年以來(lái)，燕羅街道辦事處共計(jì)對(duì)三諾公司巡查檢查4次，發(fā)現(xiàn)隱患11條。按照《關(guān)于調(diào)整一崗雙責(zé)系統(tǒng)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀分級(jí)的通知》文件，該企業(yè)在“一崗雙責(zé)”管理系統(tǒng)中企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)為“橙色”，對(duì)企業(yè)要求監(jiān)管巡查頻次為一季度巡查一次。燕羅街道應(yīng)急辦（安監(jiān)）巡查人員已按照一季一巡的要求開展了相應(yīng)的巡查工作。第二季度該企業(yè)所屬安格的巡查人員于5月16日開展了巡查。

　　調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，電梯安裝、改造作業(yè)過(guò)程的安全監(jiān)管部門未明確，建議區(qū)安委辦會(huì)同有關(guān)部門研究明確。

　　七、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┚┒脊緫?yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。

　　2. 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，召開事故警示教育會(huì)，提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能；尤其是特種作業(yè)人員必須持證上崗，未經(jīng)教育培訓(xùn)或者培訓(xùn)考核不合格的人員禁止上崗作業(yè)。

　　3. 加強(qiáng)對(duì)員工的管理，督促員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，確保作業(yè)過(guò)程中安全管理措施落實(shí)。

　?。ǘ﹨^(qū)安委辦要會(huì)同區(qū)有關(guān)部門認(rèn)真研究電梯安裝改造的行業(yè)分類，明確電梯安裝改造行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)劃分，消除監(jiān)管真空，推動(dòng)電梯安裝改造行業(yè)安全生產(chǎn)工作有序開展，防范此類事故的再次發(fā)生。

來(lái)源：深圳寶安區(qū)人民政府